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Kfz-Schadensmeldung

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Anschrift*

Anschrift Stadt PLZ Land

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Schadendatum*

Schadenuhrzeit*

Schadenort*

Anschrift Stadt PLZ Land

Fahrzeuglenker zum Unfallzeitpunkt

Versicherungsnehmer Fahrzeughalter abweichend?*

Ja

Nein

Name

Vorname Nachname

Anschrift

Anschrift Stadt PLZ

War die Fahrt vom Versicherungsnehmer genehmigt?*

Ja

Nein

War der Lenker im Besitz einer gültigen Fahrerlaubnis?*

Ja

Nein

Führerscheinklasse

seit wann

ausstellende Behörde

Einschränkungen/Auflagen

Stand der Lenker unter Drogen-/Alkoholeinfluss?*

Ja

Nein

Welche Substanzen

Ergebnis der Untersuchung

Anhänger

War ein Anhänger beteiligt?*

Ja

Nein

Amtliches Kennzeichen

Versicherung (Gesellschaft)

Vertragsnummer

Genaue Schilderung des Schadenhergangs

Schildern Sie den Schadenhergang*

Wurden bereits Fotos gemacht?*

Ja

Nein

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Verletzte / Zeugen / Polizei

Welche Zeugen können Sie benennen?*

Polizeiliches Protokoll vorhanden?*

Ja

Nein

Behörde

Aktenzeichen

Dienststelle

Wurde ein Ermittlungs-/Strafverfahren eingeleitet?*

Ja

Nein

Behörde

Aktenzeichen

Wurde Fahrerflucht begannen?*

Ja

Nein

Beschreibung

Geschädigter

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Anschrift Stadt Bundesstaat / Provinz / Region PLZ Land

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